教职工基本医疗保险有关问题解答
发布日期：2013年12月27日 14:45
来源：山东大学后勤保障部
作者：山东大学后勤保障部
编辑：张新达
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各位老师：
你们好！按照上级有关部门部署和学校安排，我校教职工即将加入省直医疗保险。为了方便教职工参保后就医，现根据《省直医疗保险就医指南》作如下解答：
一、门诊就医
1、如何选择定点医疗机构？
（1）参保人员可在省直定点医疗机构范围内选择3所综合医院、1所中医院和我校校医院就医。3所综合医院、1所中医院由个人自愿选择，并通过医疗保险信息系统自动实现。
（2）属于专科疾病的，可到定点专科医院门诊自行选择就医。
（3）急症就医原则上不受定点范围限制。
（4）可选医疗机构详见《省直医疗保险就医指南》第30页。
2、我校校医院是不是定点医疗机构？
为了向各位老师提供优质、方便和廉价的医疗服务，经山东省人社厅全面评估，批准山东大学校医院（包括各校区医疗机构）为省直医疗保险的定点医疗机构（批准文号：鲁人社字【2012】763号）。
3、如何到定点医院看普通门诊？
需要在门诊就医时，一定要持卡到自愿选择的定点医疗机构就医—“持卡就医”。医疗费审核、结算要到专用窗口。需要个人负担的，可刷卡，也可现金支付；需要统筹基金支付的由医院记帐。
4、开药量有规定吗？
每次处方药量，普通门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于部分慢性病处方用量可适当延长到两周。每个处方值在职职工原则上不超过80元，退休人员不超过100元。由定点医疗机构视情况、按规定办理。
5、在异地发生急诊时如何处理？
因公出差或休假外出等出现急、危重病时，在异地（参保地以外）医疗机构进行的急诊治疗。费用先由个人垫付。并按以下程序办理相关事宜：
（1）患者或者亲属应在急诊发生2个工作日内报所在单位，单位在5个工作日内填写《省直医疗保险参保人员零星结算备案表》，报医疗保险统筹处备案。
（2）参保单位在参保人急诊费用结算后10个工作日内，报送《省直医疗保险参保人员零星结算申请表》和急诊病历、门诊收费明细（或单独划价处方）、有效费用单据等到省社保局医疗处报销。
二、住院就医
1、住院定点医院如何选择？
参保人员可在省直定点医疗机构范围内所有综合医院、专科医院根据病情需要自主选择就医。
非定点医疗机构发生的住院医疗费用（急诊除外），医疗保险金不予结算。
2、如何办理入院？
参保人员持社保卡、单位开据的《省直管单位医疗保险住院证明》、定点医疗机构病历等有关凭证办理入院手续（三类资料齐全）。
三、门诊大病就医
1、门诊大病包括哪些？
目前确定了以下4类疾病为门诊大病：（1）尿毒症透析；（2）恶性肿瘤（含白血病）放化疗及相关治疗；（3）器官移植后抗排异治疗；（4）精神病。
2、如何到定点医疗机构看门诊大病？
门诊大病人员就医流程与普通门诊基本一致，不同之处：（1）使用《省直医疗保险专用双处方》本开药、结算；（2）门诊大病处方原则上控制在两周用药量；（3）只有属于治疗门诊大病的药品，方可使用双处方；其他与门诊大病无关的医疗费，享受普通门诊待遇。
四、异地转诊转院
1、异地转诊转院的条件是什么？
异地转诊转院是指因病情需要，到省外医疗机构就诊治疗的。具体条件由省直三级定点医疗机构或专科医院控制。
2、如何办理异地转诊转院？
（1）由省直三级定点医疗机构或专科医院主治医师以上的医生，填写《省直医疗保险参保人员异地转诊转院审批表》，经科主任和医院医保办主任签字，并经用人单位同意，报省社保局医保处备案后，方可转诊。
（2）如遇特殊情况，先转诊。然后由定点医疗机构和用人单位应在5个工作日内补办相关手续。
3、异地转诊转院费用如何报销？
（1）将备案同意的《省直医疗保险参保人员异地转诊转院审批表》及病历、住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、主要检查检验报告单（手术者须提供手术记录等）、有效费用单据等材料报单位经办人员。
（2）单位填报《省直医疗保险参保人员医疗费用零星结算申请表》并附患者所报材料，报省社保局医保处进行审核结算。
五、异地安置、长期驻外人员就医
1、哪些人员属于异地安置、长期驻外人员？
（1）异地安置人员是指参保退休人员回原籍或者定居地长期居住一年以上的人员。
（2）长期驻外人员是指属于省直医疗保险参保范围、在驻济以外工作，且工作地点稳定，工作时间在一年以上的人员。
2、异地安置、长期驻外人员需要办理哪些手续？
对属于异地安置、长期驻外的人员，由本人向所在用人单位提出申请，符合条件的，参保单位按规定填写、报送《省直医疗保险异地安置人员、长期驻外人员备案汇总表》，到省社保局医保处办理备案。
3、异地安置、长期驻外人员如何选择医院？医疗费用如何报销？
此类人员可在当地选择2家公立医疗保险定点医疗机构看病，医疗费先垫付，后报销。
报销前需提供的材料：病历、费用发票、明细清单等材料报所在单位，单位填写《省直医疗保险异地安置、长期驻外人员医疗费用结算申请表》报省社保局医保处。
报销方式：省社保局医保处按规定报销后，将所报费用拨给参保单位，由参保单位发给参保人员。
六、基本医疗保险用药范围
基本医疗保险用药范围按《山东省基本医疗保险药品目录》（2010年版）（简称《药品目录》）进行管理。《药品目录》所列药品包括包括西药（含化学药、生物制品）、中成药（含民族药）、中药饮片等三大部分。
其他就医事宜请参阅《省直医疗保险就医指南》。
山东大学后勤保障部
2013年12月27日
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